SYNC

Interactief symposium farmacotherapie

Welkom op de inschrijfpagina voor SYNC 2025. U maakt uw aanmelding compleet door uw gegevens hieronder in te vullen. Wij ontvangen uw aanmelding graag uiterlijk twee weken voor aanvang van de training.

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Tussenvoegsel Optioneel

Achternaam

Functie

BIG-nummer Optioneel

E-mail

Telefoon

Naam ziekenhuis

Plaats ziekenhuis

Bent u afnemer van Brocacef?

Ja Nee Onbekend

Dieetwensen Optioneel

Facturatiegegevens

Naam ziekenhuis

Afdeling

Contactpersoon t.b.v. facturatie

E-mail t.b.v. facturatie Optioneel

Adres of postbus

Postcode en plaats

Inkoopordernummer (indien van toepassing)

Ik kom met openbaar vervoer via station Maarssen en wil gebruik maken van de pendelbus

Ja Nee

Toestemming

Met uw aanmelding geeft u toestemming om uw gegevens op te nemen voor de registratie en administratie SYNC 2025 georganiseerd door Brocacef. Uw gegevens worden uitsluitend gebruikt voor de registratie en administratie van SYNC 2025.